Poco a poco el término de demencia, ha dado paso al concepto de “trastorno neurocognitivo”, que puede ser leve, moderado o severo, obedecer a una o más causas, y coexistir con comorbilidades. Pueden o no acompañarse de alteraciones del comportamiento.

Los trastornos neurocognitivos leves se caracterizan por el declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en:

1. La propia percepción o preocupación del paciente, o en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva.
2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, por otra evaluación clínica cuantitativa.

Pero estos déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades y no suceden exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional, ni se explican mejor por otro trastorno .

Los Trastornos neurocognitivos mayores se expresan como: el declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos que también pueden ser identificados por: la preocupación del paciente, en un informante o un clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva; un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa. Pero en este caso los déficitscognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas. No ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional, ni se explican mejor por otro trastorno mental. La forma mas frecuente es la Enfermedad de Alzheimer, que puede expresarse con diferente severidad, pero no es la única enfermedad otras son: la Degeneración del lóbulo frontotemporal. (demencia frontotemporal), la enfermedad por cuerpos de Lewy, la demencia vascular. El deterioro cognitivo secundario a traumas craneales, consumo de tóxicos o de medicamentos, infecciones como el VIH, por priones, Parkinson, Huntigton, alteraciones metabólicas, en muchos casos coexisten varias etiologías, y es muy importante identificar todos los factores involucrados para tratarlos apropiadamente. Aunque hay varias pruebas de tamizaje y mas sofisticadas, asi como biomarcadores, la clínica es muy importante, el estar pendientes a la disminución de memoria, sobre todo reciente, a la dificultad para concentrarse, para realizar tareas familiares o diarias, para seguir una conversación o encontrar las palabras, a la confusión en tiempo y espacio, cambios de humor, podríamos tener diagnósticos mas precoces. Desde luego el diagnóstico diferencial con otras entidades será muy importante así como la identificación de los factores tratables como las alteraciones metabólicas, la hidrocefalia normotensa,los hematomas subdurales crónicos, etc. Por eso el abordaje debe ser exhaustivo y basado en una excelente historia clínica, que nos permita elegir estudios pertinentes y tratar adecuadamente a las comorbilidades.

En resumen se define a la demencia como” la alteración cognitiva progresiva que provoca la pérdida de la función independiente, con declinación de la memoria, deterioro cognitivo, social, funcional y ocupacional.” Es un problema de salud pública, afecta a mas de 50 millones de personas, y se cree que serán 152 millones para 2050. Las alteraciones en la audición(presbiacusia) y las visuales pueden generar aumento del problema cognitivo, asi como las enfermedades degenerativas crónicas, la depresión y el aislamiento social. Su diagnóstico es tardío en 25 a 95%. Los factores de riesgo no modificables son la edad y el genético, pero el estilo de vida es muy importante, para prevenir, identificar y tratar óptimamente a las enfermedades cardiovasculares y crónico-degenerativas, malnutrición, obesidad, infecciones, traumas craneales, toxicomanías, hipoacusia, depresión, aislamiento social, en países en desarrollo: diabetes mellitus, síndrome metabólico, hipertensión arterial, dislipidemia, iniciados relativamente pronto en la vida, que son considerados factores de riesgo modificables. En cambio son factores de protección, la educación, el ejercicio, la dieta adecuada, las actividades estimulantes intelectuales, artísticas, de idiomas y recreativas, que fomentan y preservan la reserva cognitiva e intelectual, y pueden por lo menos retrasar la aparición de los síntomas cognitivos.

¿Existe realmente la “demencia senil? Es un término confuso erradicado. El envejecimiento es el principal factor de riesgo para desarrollar alguna forma de demencia, pero la demencia no es una consecuencia inevitable del hecho de envejecer. Hay una serie de factores de riesgo modificables que pueden modular los efectos de la edad y la genética y ayudarnos, a envejecer saludablemente.

Enfermedad de Alzheimer (E.A) Se debe a la acumulación de placas de amiloide Aβ extraneuronal, marañas de tau hiperfosforilado intraneuronal. Las primeras lesiones, tipicamente, inician en el hipocampo estructura crucial para la formación de nuevas memorias y el aprendizaje y se diseminan a otras áreas después. El encontrar estos datos en estudios histopatológicos y el cuadro clínico hacen un diagnóstico definitivo, pero la mayor parte de las veces esto no será posible y hacemos el diagnóstico por la historia clínica del paciente, algunos biomarcadores si es que están disponibles y las imágenes sobre todo de resonancia magnética, que en muchos casos nos permitirán sobre todo estar seguros de que no se encuentra otra patología cerebral importante, que pueda resolverse. Los cambios histopatológicos inician 15 o 20 años antes de la aparición de los primeros síntomas. (Fase preclínica). En la fase clínica las manifestaciones pueden ser típicas: pacientes mayores de 65 años, con un patrón de pérdida de la memoria relacionada con la atrofia temporal mesial, que se manifiesta como pérdida de información reciente, que se puede observar fácilmente sobre la memoria reciente del paciente y otras alteraciones en cuando menos un dominio. Las formas atípicas de E.A inician clínicamente antes de los 65 años y tienen alteraciones visoespaciales, en el lenguaje o en funciones ejecutivas frontales, de manera preponderante. Con atrofia frontal, parietal, occipital además de temporal.

En la demencia por cuerpos de inclusión de Lewy hay prodrómos con depresión, anosmia, estreñimiento alteraciones del sueño REM. Surgen alteraciones visoespaciales, de patrón subcortical. Pobre atención, disfunción ejecutiva, fallas en la memoria y en la repetición inmediata, aunque mejor recuerdo de lo aprendido que en EA. Suele coexistir con Parkinsonismo, alucinaciones e hipersensibilidad a neurolépticos y disautonomias.

En la demencia frontotemporal hay degeneración progresiva de lóbulos frontales y temporales anteriores. Es la causa mas común de demencia antes de los 65 años. Con trastornos conductuales: desinhibición del comportamiento, pérdida de empatía y apatia o inercia, tempranas. Conducta obsesiva/compulsiva. Alteraciones alimentarias. Disfunción ejecutiva con relativa preservación de la memoria episódica y de las habilidades visoespaciales. Frecuente asociación con enfermedad motora. Alteraciones del lenguaje como la afasia primaria progresiva y hay atrofia frontotemporal de predominio derecho.

Otro grupo importante son las demencias rápidamente progresivas de instalación en menos de un año con frecuencia de semanas a meses, cuyas causas pueden ser: vascular ,infecciosa, toxico-metabólica, autoinmune, por malignidad, iatrogénica (es frecuente que los ansiolíticos interfieran con la cognición particularmente de las personas ancianas), neurodegenerativa, sistémica, estructural, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt. Formas atípicas de EA y otras neurodegenerativas no priónicas. Se debe considerar las preocupaciones de las personas sobre su cognición. Descartar otros factores diferentes a un deterioro cognitivo que se pueden parecerse: aislamiento social, hipoacusia, depresión, síndromes confusionales. Se requiere realizar revisión física, neurológica y neuropsicológica, de laboratorio de imagen, si se identifica un síndrome demencial, realizar un diagnostico diferencial exhaustivo con factores que pueden influir o incluso causarlo, que puedan ser tratables. El síndrome demencial primaria no tiene un tratamiento modificador de la enfermedad como tal, algunos medicamentos pueden retrasar el curso de la enfermedad, o bien existen otros para mitigar los síntomas. Amerita apoyo multidisciplinario tanto del paciente como su familia y del cuidador. La mejor prevención es fomentar la reserva intelectual y funcional desde el nacimiento. Educar en el etilo de vida para prevenir desde la infancia los factores de riesgo modificables. La educación a la comunidad para la inclusión de las personas con discapacidades, es vital, mejorar el urbanismo, tener accesos y facilidades más amigables. Mantener el contacto social de los ancianos para preservar al máximo la función, pero también en las personas con deterioro cognitivo, para que estén funcionales el mayor tiempo posible. Fomentar el uso de dispositivos de apoyo, agendas, relojes y telefónos inteligentes, localizadores, limitar las caídas y accidentes, compensar las fallas de otros sentidos: audición, visión, marcha. Conservar autonomía en lo posible. Arreglos en casa. Arreglos a largo plazo, evitar labores peligrosas, manejo de dinero, propiedades, interdicción, tutoria, etc. pero sobre todo no olvidar el respeto y el amor, frente a la persona con deterioro cognitivo, su familia y sus cuidadores.

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